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①作品名＜仮題＞と著者名
②作品の内容（ジャンル）
③本文中の写真・イラスト・図版（図表や地図など）の有無
④口絵（本文の前や途中に入れる写真・イラストのページ）の有無
⑤本文中のカラーページの有無
⑥本の大きさ
⑦総ページ数・原稿枚数
総ページ数 枚
原稿枚数 字× 枚
⑧造本体裁
| 製 本 | |
|---|---|
| カバー | （ ） |
| 帯 | （ ） |
| 函 |
⑨制作部数（最低100部・委託販売の場合は最低1000部です）
部
⑩完成希望日
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年 |
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月 |
⑪原稿作成について
⑫販売のご希望
⑬ご予算
⑭今後のご相談は
⑮どのように弊社の自費出版のことを知りましたか
⑯その他、お気づき・お尋ねの点があれば、お書きください